Şehir hastaneleri (4): Sağlıkta emek sömürüsü

MEHMET ZENCİR yazdı: “Sağlık alanı artık sermaye birikimine doğrudan katkı sağlamakta ve bu birikimin altında da sağlıkta emek sömürüsü yatmaktadır. Şehir hastaneleri, özel hastaneler gibi bu sömürünün en net görüldüğü sağlık üsleri haline gelmeye adaydır.”

Şehir hastaneleri (4): Sağlıkta emek sömürüsü

MEHMET ZENCİR
Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu

Yazının bu kısmında şehir hastanelerinin sağlık emekçilerini nasıl etkileyeceğini ortaya koymaya çalışacağız. Bu sorunun yanıtını sağlık hizmetlerindeki neoliberal reformlar ile ortaya çıkan emek rejiminden bağımsız veremeyiz. Birinci basamak dediğimiz dünün sağlık ocakları bugünün aile sağlığı merkezleri/birimlerinden devlet, eğitim araştırma ve üniversite hastanelerine -ister kamu olsun ister özel olsun- sağlık hizmet üretiminin doğası değişmiştir. İşvereni ister özel sektörün patronları olsun isterse kamu yöneticileri olsun, hedeflenen hizmet üretimi büyük oranda benzerlik gösteriyor. Etkinlik, verimlilik ve rekabet şiarı ile kendini ifade eden artı değer sızdırma, kârını maksimize etme, doğrudan sermaye birikimi hedefli sağlık hizmet üretimi ön plana çıkmıştır. Sağlık alanında doğrudan sermaye birikimine katkı sağlamasına yönelik olarak ciddi bir dönüşüm söz konusudur. Tanımlamayı bu tür yaptığımızda kaçınılmaz olarak sağlık emek gücü sömürüsü işin içine girecektir. Bunu ıskalayan değerlendirmelerin karşılığı olmayacaktır.

Bu yazı dizisi şehir hastaneleri kapsamında olduğu için hastanecilik hizmetlerindeki dönüşümü ve şehir hastanelerinin bu konuda özgün farklılıklarını ortaya koymaya çalışacağız. Sağlık Bakanlığı son elli yıla yayılan reform girişimlerini (hastaneleri işletmeleştirme, döner sermaye, hizmet satın alma, alt işverene devredilen hizmetler, toplam kalite yönetimleri, genel sağlık sigortası, özel sağlık sigortası, fiyatlandırma-SUT uygulamaları, sözleşmeli çalıştırma, kamu hastaneler birliği, özel sağlık sektörünün düzenlenmesi, sağlık turizmi vb.) şehir hastaneleri ile daha ileriye taşımayı hedefliyor. Kamu hastanelerinin işletmeleştirilmesinin Özal döneminde temeli atılmış, 663 sayılı KHK ile süreç büyük oranda tamamlanmıştır. Eksik kalan, sağlık emek gücü ile ilgili düzenlemelerdir. Bu düzenlemeler de değişik kanun ve yönetmeliklerle kısım kısım yaşama geçiliyor. Şehir hastaneleri de tüm bu dönüşümün eserlerinden birisidir.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’ndaki (SDP) iki temel dönüşüm hizmet üretimini doğrudan etkilemiştir: Hizmet satın alma (alt işveren) ya da daha bilinen adı ile taşeronlaştırma ve SGK’ya hizmet satma.

Hizmet satın alma, destek ve tıbbi destek hizmetleriyle sınırlı deniliyor ancak bu sınırın her geçen gün zorlanıp aşıldığını biliyoruz. Destek hizmetler kapsamında temizlik, yemekhane hizmetleri, güvenlik, tıbbi sekreterlik, hasta bakıcılık gibi hizmetler neredeyse tamamen alt işverenden hizmet alım usulüyle yani taşeron firmalarda istihdamla sağlanıyor. İleri teknoloji gerektirmesi ve yüksek maliyetli olması gibi gerekçelerle kemoterapi, sterilizasyon, tüm görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri alt işverenden hizmet alımı karşılanıyor. Bunun kapsamı şehir hastaneleri projeleri ile genişletilmeye çalışılıyor. Şu ana kadar yaşanan örneklerde fizyoterapi (rehabilitasyon) ve radyasyon onkoloji hizmetleri şirkete devredilmiş durumda. Hemşirelik hizmetlerinin de yasal olmamasına karşın birçok hastanede alt-işverenden alındığı biliniyor. Şehir hastaneleri düşünülerek genişletilen kapsam tüm hastaneler için de geçerli hale gelmiş durumda. Dahası taşınan hastanelerdeki taşeron statüsündekilerin tümü, şehir hastanelerine alınmadı. Taşınan hastanelerin tüm taşeron işçileri şehir hastanelerine devrolmadı, istihdam edilecek iş yok dendi ve ciddi sayıda taşeron işçi işsiz kaldı. Yine kamu hizmetlerinde taşeronluğun kaldırılması çalışmalarında şehir hastaneleri istisna olarak kabul edildi.

Hizmet satın alma ile (destek ve tıbbi destek hizmetleri ihaleleriyle) kamu hastaneleri patronlarla tanışmıştır. Şehir hastaneleri ile bu patronlar daha da görünür hale gelmiştir. Şehir hastanesi ihalesini kazanan firma sadece hastanenin inşaat, donanım, bakım, ticari alanları yanında destek ve tıbbi destek hizmetlerini de 25-49 yıllığına kalıcı olarak ele geçirmiştir. Farklı hastanelerin, farklı hizmet gruplarında alt-işverene (taşerona) devredilen tüm hizmetler tek bir alt-işverenin (25-30 yıllık kalıcı olduğu için alt demek ne kadar doğru?) uhdesine bırakılıyor, yani şehir hastaneleri sözleşmesini alan şirkete. Şehir hastanesi ihalesini alan şirketin de tıpkı diğer hastanelerde olduğu gibi daha çok kazanmak için bu hizmetleri farklı alt taşeronlara devrettiği ve doğrudan artı değer sızdırdığını zaten yaşananlar gösteriyor. Hizmeti üstlenen son alt-işverenin de azaltılmış ihale gelirinden kazanmak için daha az sağlık emekçisi çalıştırdığı ve bu sağlık emekçilerini çok daha yoğun ve uzun süreli çalıştırdıkları hepimizin bildiği gerçekler. Peki “güvenceli” sağlık emek gücü sömürüden pay almaz mı? Bu sorunun cevabını ikinci değişiklik ile birlikte değerlendirmek gerekiyor.

İkinci önemli değişiklik, SGK’ya hizmet satarak döner sermaye geliri elde etmek olmuştur. Kamu hastanelerinin bütçeden gelen gelirleri azaltılmış, döner sermaye gelirleri temel gelir kaynağı haline getirilmiştir. Destek ve tıbbi hizmetlerde hizmet alıcı olan kamu-devlet, SGK için hizmet satıcı haline gelmiştir. Taşeron diye bilinen alt-işverenler nasıl bu ihalelerden kazanç sağlıyorsa, kamu için de benzer süreç bizzat sağlık hizmet üretimi için geçerli hale gelmiştir. Böylelikle kolektifleşmiş sermaye olarak da kabul edilen devlet, sağlık hizmet üretiminde kamusal yönelimden çıkmış, adı tam olarak konulmasa da artı-değer sızdırmaya evrilmiştir. İşletmeleşen kamu hastanelerinin hizmet üretimini belirleyen güncel sloganları tıpkı özel hastaneler gibi etkinlik, rekabet ve verimlilik olmuştur. Şöyle sorabiliriz: Kamu hastaneleri (şehir hastaneleri dahil) SGK’ya hizmet satıp elde ettikleri gelir ile yatırım yaparken, sağlık emekçilerini çalıştırırken ve sağlık emekçilerine döner sermayeden ücret öderken nasıl etkin ve verimli olacak ve diğer özel, kamu ve üniversite hastaneleri ile nasıl rekabet edecek? Bu sorunun yanıtı sağlıkta emek sömürüsünde saklıdır.

Emek sömürüsünü sadece taşeronlar ve şehir hastaneleri üzerinden yorumlamadan, sağlık hizmetlerinin tümü için geçerli olduğunu, şehir hastaneleri ile daha görünür hala geldiğini ve özel sektöre benzerliğinin daha da arttığını söyleyebiliriz. Dahası sağlık hizmeti üretimi dışından gelen patronlar ile etkinlik-verimlilik ve rekabet adına daha net kararlar alınacağı, sağlıkçıların mesleki kimliklerinden gelen doğal engellerin daha rahat aşılacağını söyleyebiliriz. Sevgili Ata Soyer, şehir hastaneleri ile ilgili hedeflenenleri “Sağlık Hizmetlerinde Fabrika Dönemi” olarak tanımlıyor(1). Bu tanımlama SDP ile gerçekleşen hastane hizmet üretiminde değişimi ve şehir hastanelerini anlamak için oldukça yararlı. Fabrika tanımlaması doğrudan patron ve işçi çağrışımlarını güçlendiriyor. Hâlâ kendini işçi olarak kabul etmeyen az sayıda hekim kalsa da, sağlık hizmet üretiminde sömürü ilişkileri artık ret ve inkar edilemez gerçeklik olarak yaşanıyor.

Şehir hastaneleri ve yalın üretim

Şehir hastaneleri daha önceki yazılarda vurguladığımız gibi Kamu Özel Ortaklığı ile yapılıyor. Bu modelin tercih edilmesinin gerekçeleri arasında özel sektörün organizasyonel etkinliği de yer alıyor. Organizasyonel etkinlik olarak da zamanı iyi örgütleme becerisi, üretim organizasyonu, işletme deneyimleri -teknoloji, bilgi ve beceri vb. sıralanıyor. Özel sektör bu etkinliği nasıl sağlıyor sorusunun yanıtı önemli. Özetle en naif olarak sağlık emekçilerini daha verimli çalıştırarak diyebiliriz. Sınıfsal bakışla emek sömürüsü ve emek yağması* yoluyla… Şehir hastanelerinde ölçeğin büyütülmesi, mekansal düzenlemeler ile birlikte üretim organizasyonunda yalın üretim ilkelerinin esas alındığı değişikliğe gidildiği görülüyor. Yalın üretim ‘çoğu azla yapma’ ve ‘artı değere dönmeyen artık zamanların azaltılması’ gibi iki temel amaca dayanır (2). Yalın yönetim temel olarak “atıksız değer yaratmayı”, atıkları tamamen elimine etmeyi hedefler (3). Atık (israf da deniliyor, Japonca muda) kavramı değer ile anlamlandırılıyor ve maliyet ve emek zamanı ile buluşturuluyor. McManus sağlıkta atık kavramını iki bileşen ile ele alıyor. İlki gereksiz sağlık harcamaları (hastaların aşırı tedavisi; bakım koordinasyonunda başarısızlık; idari karmaşıklık; külfetli kurallar ve dolandırıcılık vb.) ve ikincisi ise sağlık emek gücünün değer üretmeyen zamanları olarak dile getiriliyor (4). Atıklar (israf) sekiz başlıkta ele alınıyor: Fazla üretim, bekleme-zaman, gereksiz taşıma, gereksiz işlem, gereksiz hareket, hatalı üretime bağlı tamir, fireler ve stok ve insan potansiyeli olarak atık (israf) nedenleri sıralanmaktadır. Yalın üretim sistemiyle, iş sürecinde zaman ve enerji israfının en aza çekilmesi, iş akışlarının hızlandırılması, değer yaratan faaliyetlere odaklanılması, maliyetin azaltılması ve çalışanların iş süreci üzerinde etkin kılınması hedefleri yer alır. Üretim sürecindeki bu uygulamalarla asıl hedeflenen, sermayenin emek üzerindeki denetimini daha da arttırarak, emek üretkenliği ve emek yoğunluğunda sağlanacak artışla artık değer miktarını arttırmaktır (5, 6). Genel olarak sağlıkta yalın üretim ile ilgili Coşkun Canıvar’ın SiyasiHaber’de çıkan yazı dizisine bakmak yararlı olacaktır.

Şehir hastaneleri makro ölçekte hastanelerin birleştirilmesi ile atıkları azaltmayı hedefliyor. Kentin değişik hastanelerinde bulunan sağlık emekçileri ortak bir mekanda buluşturuluyor. İş yoğunluğuna göre sağlık emekçileri daha kolay yer değiştirilebilir, görevlendirilebilir hale getiriliyor. Böylelikle sağlık çalışanlarının verimli olarak kullanılabilmesine olanak yaratılıyor. Diğer hastanelerde olduğu gibi şehir hastanelerinde de atıkları en aza indirmek için hastanenin tasarımı, üretim organizasyonu ve sürecin parçalara ayrılarak standartize edilmesi devreye giriyor. Tüm bunlara performansa dayalı ücretlendirme, emeğin denetimi (hegemonik ve despotik) mekanizmaları da dahil ediliyor. Ölçeğin büyümüş olması ve ileri teknoloji, sağlık emekçilerinin karar alma süreçlerinde bağımsızlığını her geçen gün daha da azaltıyor. Egemen tıp anlayışının dayattığı algoritmalara, SGK’nın ve hastane yönetiminin algoritmaları da ekleniyor. Şehir hastanelerinin çok patronlu yapısı nedeniyle sağlık emekçileri asıl patronu olsun ya da olmasın şirketin algoritmalarını da yaşama geçirir hale geliyor. Şirket artı değeri maksimize etmek için emeği daha fazla kontrol etmek istiyor. Karşılığı ödenmemiş emek zamanlarını artırmak için sağlık emekçilerini çiplerle kontrol etme gündeme getiriliyor (7).

Bunların yanında yatırımın karşılığını bulması, yani artı değere dönmesi için emeğe yönelik düzenlemeler de devreye sokuluyor. Bu hastanelerde çalışmak üzere hekim ve uzman hekimlere yönelik iş ilanlarına çıkılmış ve sözleşmeli istihdama (4924 sayılı kanun uyarınca) geçilmiştir. Temmuz 2018’de çıkartılan torba yasaya döner sermaye ücretlerinin artırılması ve sağlık turizmi ile ilgili maddeler konulmuştur. Özellikle şehir hastanelerinde daha fazla gelir getiren ameliyatların yapılması hedefi yetkililerce kamuoyu ile paylaşılmıştır. Hekimlerin kamuda kalması, daha çok özel sektörde yapılan riskli ameliyatların kamu hastanelerinde, özellikle şehir hastanelerinde gerçekleştirilmesi için “nitelikli” hekimlere beş katı kadar döner sermaye ücreti verilmesinin önü açılmıştır. Hekimlerin esnek istihdamının önü açılmış ve sadece bu ameliyatları yapmak için üniversite hastanelerinden şehir hastanelerine gelen hekimlere, mevcut ameliyattan elde edilen gelirin %50’sinin verilmesine yönelik düzenlemeler yaşama geçirilmiştir. Bu düzenlemelerin tümünün şehir hastanelerinde hizmet üretimini arttırmaya yönelik olduğunu söyleyebiliriz. Eski Sağlık Bakanı Ahmet Demircan ve müsteşar Eyüp Gümüş’ün torba yasadaki sağlık turizmi ve döner sermaye tavan ücretlerini artırma konusunda verdikleri demeçlerde bu niyetler açıkça görülüyor.

“Bilim kurulları, özellikli tedavi yöntemlerini ve bunların hangi hastanelerde gerçekleştirileceğini belirleyecek ve ilan edecek. Özellikli sağlık hizmeti veren hekimlerin döner sermaye tavan ücretlerini beş kat artıracağız. Bu düzenlemeyle, nitelikli sağlık hizmeti veren hekimlerin kamudan özel sektöre ve hatta yurt dışına gidişini önlemiş olacağız. Kamuda az yapılmakta olan yüksek teknolojili ve riskli operasyonların yapılmasını teşvik etmek istiyoruz. … Belirlenen hastanelerde, belirlenen akredite hekimler, özellikli sağlık hizmeti kapsamında operasyonlar yaptıklarında, 18 bin lira civarında olan döner sermaye tavan ücretini, beş kat artırılmış olarak alacaklar. Az sayıda, düşük volümlü, özellikli sağlık hizmetlerini veren akredite hekimlerimizi kamuda tutmak istiyoruz. Hatta üniversitelerden ve dışarıdan 1 yıllık sözleşmeler yapmak sureti ile nitelikli hekimlerin kamuda hizmet vermesinin önünü açıyoruz. Özellikli sağlık hizmetlerini de her hastanede değil, 4. kategori olarak nitelendirdiğimiz belirlenmiş eğitim araştırma ve şehir hastanelerinde vereceğiz. Bu hastanelerde yoğunlaşma ve özellikli sağlık hizmetlerinin volümünü artırmak istiyoruz (8)” (Demircan, 2018)

“Sağlık Bakanlığı üniversitelerle protokol yapacak. Örneğin şehir hastanemizi Bilkent’te kurduk, orada beyin tümörü ameliyatı yapan Hacettepe’de hocalarımız varsa, o konuda ehil ve sağlık turizmi kapsamında örneğin 500 tane beyin tümörü vakası alacaksak, bunları bu insan kaynağıyla yapacağız. Bu insan kaynağını istiyoruz ki, esnek çalışmayla protokollerle ortak kullanalım. … Yani bizim 145 bin doktorumuz var, onun bin-bin 500 kadarı kendini geliştirmiş, yetiştirmiş, 20-25 yıl emek vermiş bir yere gelmiş hekimler, Alexler diyelim. Biz, bu hekimlerimizi desteklemek istiyoruz, aksi takdirde bu hekimler yurt dışına gidiyorlar, Amerika’dan teklif alıyorlar, özel sektörden alıyorlar. Bunları ortak havuzda kullanalım, haklarını da verelim, esas amacımız bu. … Sağlık turizmi kapsamında 15 bin dolara yapılan bir ameliyat için, kamuda operasyonu yapan doktora 300 lira gibi sembolik rakamlar verilebiliyor. Özel sektör ise ‘5 bin dolar veririm’ diyor. Çünkü ‘15 bin doların yüzde 30’unu veririm’ diyor. Bu mevzuatla hakkı neyse onu vereceğiz, çünkü bu kapsamda alınan paranın yüzde 50’sine kadar dağıtma imkanı sağlıyor. Örneğin, bir karaciğer naklinde sadece hekim değil, onun yanında hemşireler, diğer sağlık personeli görev yapıyorlar, nefrologlar görev yapıyorlar, tüm ekibe, yurt dışından gelen meblağın yüzde 50’sine kadar dağıtmak istiyoruz (9).”(Gümüş, 2018)

Tıbbın Alex’leri olarak az sayıda hekimin (1000-1500 hekim) 200 bin TL kazanacağı söylense de amacın tüm hastanelerde daha fazla hizmet üretilmesi, tıbbi teknolojinin yardımı ve üretim sürecinin yeniden tasarlanmasıyla üretiminin hızlanma olduğu ve böylelikle tüm sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emek zamanlarına göz dikildiği görülmelidir. Süreç rahatlıkla emek yoğunluğunu artırma, mutlak ve göreli artı değer sömürüsü olarak okunabilir. Bu düzenlemelerin aynı zamanda sıklıkla dile getirilen “rekabet” için de zemin hazırladığı unutulmamalıdır. Özel hastaneler, üniversite hastaneleri ve şehir hastaneleri arasında rekabetin daha da hızlanacağını rahatlıkla söyleyebiliriz. Yüksek gelir olanağı aynı zamanda sağlık emekçilerinin rızası olarak da okunmalıdır. Yalın üretimde oluşturulacak yalın kültür de önem kazanıyor. Bu amaçla sıklıkla tanık olduğumuz periyodik toplantılar yapılarak çalışanların görüşlerinin alınması, geri bildirimlerin toplanması vb. devreye sokuluyor. Çalışanların sürece dahil edilmesinin en önemli yolu da ödül (biz bunu performansa dayalı ücretlendirme diyebiliriz) programının yerleştirilmesi ile karşımıza çıkıyor (10). Marksist literatürden söylersek sağlık emek gücünün, entelektüel kısmı dahil, sonuna kadar sömürülmesi, pasif direnişlerinin kırılması, isyan duygusunun yok edilmesi, kısacası gönüllü boyunduruğun sağlanması kilit bir rol oynuyor. Aslında bu kilit rol sağlık emekçilerinin direnişi nerelerde yükselteceğini de fısıldamış oluyor.

Sonuç olarak bu yazıda şehir hastaneleri tartışmalarında daha arka planda kalan sağlıkta emek sömürüsünü ortaya koymaya çalıştık. Sağlık alanı artık sermaye birikimine doğrudan katkı sağlamakta ve bu birikimin altında da sağlıkta emek sömürüsü yatmaktadır. Şehir hastaneleri, özel hastaneler gibi bu sömürünün en net görüldüğü sağlık üsleri haline gelmeye adaydır.

2 Ağustos 2018

* Emek yağması: Marx emek yağması kavramını şu şekilde tanımlamıştır. Eğer kapitalist, işçinin bir ömür boyunca sahip olduğu üretebilme potansiyelini -diyelim 30 yıllık bir süreyi kapsasın- karşılığı olan bir ücret ödemeksizin, örneğin 10-15 yılda tüketiyorsa, bu durum emek yağmasına girer (11).

Kaynaklar:

1. Soyer A. (2010) Sağlıkta Hizmetlerinde ‘’Fabrika’’ Dönemine Geçiliyor. https://m.bianet.org/bianet/siyaset/122812-saglik-hizmetlerinde-fabrika-donemine-geciliyor

2. Zencir M (2017). EBRD ve Şehir Hastaneleri. http://atasoyersaglikpolitikaokulu.org/haberler/ebrd-ve-sehir-hastaneleri-mehmet-zencir/

3. McManus H. (…) Application of Lean to Healthcare Processes: A Complex System Perspective. Lean Academy Healthcare. http://web.mit.edu/hmcmanus/Public/McManusTalkLeanHealthcare0312.pdf

4. Fraefel M, Dörflinger M, (….) Successfully coping with current challenges health care thanks to Lean hospital management. Implement Consulting Group. https://www.rijnconsult.nl/sites/default/files/Pag%2038%20-%2041%20Succesfully%20coping%20with%20current%20challenges%20in%20health%20care.pdf,

5. Canıvar C. (2018) Yalın sağlık (3): Emek süreci ve yalın üretim. http://siyasihaber3.org/yalin-saglik-3-emek-sureci-ve-yalin-uretim

6. Canıvar C. (2018) Yalın sağlık (4): Sağlıkta yalın üretim uygulamaları. http://siyasihaber3.org/yalin-saglik-4-saglikta-yalin-uretim-uygulamalarii

7. https://www.evrensel.net/haber/341355/sadece-ciple-degil-kamerayla-da-izliyorlar

8. http://ozgurdenizli.com/hekimlerin-doner-sermaye-geliri-ilk-etapta-5-kat-daha-sonra-10-kat-artirilacak/

9. http://ozgurdenizli.com/tiptaki-alexleri-destekleyelim/

10. Spagnol GS, Min LL, Newbold D (2013). Lean principles in Healthcare: an overview of challenges and improvements. IFAC MCPL 2013, September 11-13, 2013. Fortaleza, Brazil. 6th IFAC Conference on Management and Control of Production and Logistics. The International Federation of Automatic Control September 11-13, 2013. Fortaleza, Brazil

11. Akarca, G (2011). Emek Yağması Yasal Cinayetler. Türk Tabipleri Birliği Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi, 40: 2-10.

Benzer Haberler

Son Haberler

Popüler Haberler